De zorgverleners in Italië staan ​​dagelijks voor een moreel dilemma over wie ze in het ziekenhuis moeten behandelen

‘U vraagt ​​mij welke criteria we gebruiken om te kiezen wie we in het ziekenhuis moeten opnemen?’ hij neemt de tijd om de vraag te rationaliseren.

“Het is een complexe vraag: in normale tijden wordt beslist over de klinische toestand van de patiënt”, legt de arts voor interne geneeskunde in een ziekenhuis in Milaan uit, die ermee heeft ingestemd met TRT World te spreken op voorwaarde van anonimiteit, “nu is het enige regelgevingsprincipe het aantal beschikbare bedden. “

Een morele waarheid die botst met de cijfers die de Lombardische welzijnscommissaris Giulio Gallera elke dag naar voren brengt. Bedden voor kritieke zorg werden op 1600 gebracht – een stijging van 110 procent. Dat is echter nog niet voldoende. 

“We worden verpletterd door een enorm ethisch probleem – vervolgt de arts – bieden we patiënten opvang of behandeling? We kiezen meteen wie we willen behandelen, en degraderen degenen die we uitsluiten tot een grotere kans om te overlijden.”

Lombardije blijft het epicentrum van Covid-19 in Italië met 43 procent van de totale gevallen. De cijfers laten een enorme foutenmarge achter, zoals bevestigd door het hoofd van de civiele bescherming, Angelo Borrelli, die zei dat het “vermoedelijk” is dat er voor elke geïnfecteerde persoon er nog tien onopgemerkt blijven.

Begin maart van dit jaar heeft de Italiaanse Vereniging voor Anesthesie, Analgesie, Reanimatie en Intensive Care (SIAARTI) nieuwe richtlijnen opgesteld die de toegang tot intensive care – nationaal – hebben gewijzigd. 

Voorspellend “een sterke discrepantie” tussen de zorgbehoeften en de middelen van kritieke zorg, beval het prioriteit te geven aan degenen die “een langere levensverwachting” hebben.

Leeftijd en medische geschiedenis zijn doorslaggevende factoren. Elke keer dat een bed vrijkomt, moeten de dokters op de afdeling beslissen wie het zal bezetten: een extra emotionele belasting voor een gemeenschap die al op scherp staat en in vermoeiende omstandigheden werkt. 

De ernstigste Italiaanse gezondheidscrisis sinds de Eerste Wereldoorlog dwingt artsen om in tijden van vrede ongekende beslissingen te nemen.

Triage is de methode die wordt gebruikt in spoedeisende hulp waar toegang tot behandeling niet plaatsvindt op basis van de volgorde van aankomst, maar de prioriteit van de toestand van de patiënt. 

Dezelfde logica wordt toegepast in ziekenhuizen met onvoldoende middelen in vergelijking met het aantal mensen dat behandeling nodig heeft, zoals in tijden van calamiteiten of rampen. Op een dergelijke manier prioriteiten stellen heeft diepgaande ethische en morele implicaties.

“Al bij de pre-triage, wanneer het onderscheid tussen long- en niet-longpatiënten optreedt, maken we de eerste keuze. Op dit moment nemen we alleen patiënten met longcomplicaties. Als de dokters weten dat er twee bedden vrij zijn van 210, wat te doen als een derde patiënt behandeling nodig heeft? Elke dag ontstaat dit ethische probleem, wat absoluut stressvol is; we kunnen ze niet allemaal behandelen. “

“In het begin was het criterium leeftijd: tussen een 80-jarige patiënt en een van de 60 zou ik voor de laatste kiezen. Nu kunnen we dit niet eens meer omdat de observatiebedden klaar zijn en de behandeling nog meer,” zegt de dokter. 

“Dus de comorbiditeit (het naast elkaar bestaan ​​van verschillende pathologieën) en het klinische beeld zijn de belangrijkste criteria. Een diabetespatiënt, een hartpatiënt of een patiënt met obesitas – die minder snel interstitiële pneumonie overleven dan een persoon die ouder is maar een betere gezondheid heeft – zal het risico te wachten omdat de laatste meer overlevingskansen heeft. “

De belangrijkste discriminant is de verzwarende factor van de luchtwegen die Covid-19 met zich meebrengt: hypoxemie of zuurstofarm bloed. 

“Er zijn verschillende graden van ademhalingsondersteuning: maskers of neusringen die een beetje zuurstof toedienen; een ander masker dat is uitgerust met een reservoir dat het ademhalingsveld rijk aan zuurstof houdt; er is een derde type, de CPAP, of een high-flow zuurstofventilator; de laatste redmiddel is intubatie, “legt hij uit,” de CPAP is gemaakt met cilindrische helmen: om de helmen opgeblazen te houden, heb je perslucht nodig, maar niet alle bedden hebben zuurstof- en luchtuitlaten. “

Bij patiënten die de meest invasieve behandeling ondergaan – in een farmacologische coma en met een buis die door de keel gaat om lucht in de longen te duwen die niet langer onafhankelijk kunnen uitzetten – moet de vitaliteit continu worden gecontroleerd. 

“Niet alle bedstations hebben een stopcontact of monitoren waarmee u de benodigde apparatuur kunt aansluiten. Het is niet alleen een kwestie van software, maar eerder een gebrek aan infrastructuur, en dit is ook een criterium om te kiezen welke patiënten moeten worden behandeld”, legt de dokter uit Milaan.

Oorlogsvoet

Het hele nationale gezondheidsstelsel wordt beïnvloed. Afdelingen zijn omgedraaid, wat betekent dat mensen met andere aandoeningen niet kunnen worden behandeld. 

‘Het is alsof we in oorlog zijn en last hebben van bijwerkingen: alle cardiologie-intensieve afdelingen zijn omgebouwd tot Covid-afdelingen, dus mensen met een hartaanval kunnen niet worden genezen, zoals degenen die een kankeroperatie nodig hebben. Ziekenhuisbesturen hebben moeite om met elkaar te praten andere; we moeten vragen om een ​​kankerpatiënt over te dragen alsof het een persoonlijke gunst is. “

Oorlogvoering is tegenwoordig een veel gebruikte metafoor. “Ik eindig liever met de aardbeving metafoor: in plaats van de gewonden, krijgen we patiënten met aangetaste longen. Ons EHBO-team, bestaande uit artsen en verpleegkundigen die zijn opgeleid om met noodsituaties om te gaan, was niet gewend om zoveel patiënten te zien, dus gecompromitteerd , allemaal tegelijk, voor dagen en dagen. In het ziekenhuis worden we nu alleen opgenomen met longontsteking, “legt professor Roberto Cosentini, hoofd van de spoedeisende geneeskunde in het Papa Giovanni XXIII ziekenhuis in de stad Bergamo, het meest recente epicentrum van de epidemie in Lombardije, uit.

‘Vanuit organisatorisch en logistiek oogpunt is het een moeilijk scenario, maar ook vanuit emotioneel en psychologisch oogpunt. Het is alsof er elke dag een aardbeving is, een maand lang een virale schok, wat in de natuur niet gebeurt. Een schok, twee schokken, dan komt het tot rust en worden de gewonden gered. Hier gingen we een maand door – hij corrigeert zichzelf – 37 dagen. ” 

Cosentini spreekt in de verleden tijd alsof het ergste al voorbij is, althans in Bergamo. “Ons ziekenhuis werd snel omgebouwd om de noodsituatie aan te pakken met 350 Covid-bedden en 90 intensive care-bedden. Als ER werden we een soort ‘ademeenheid’ georganiseerd op drie intensiteitsniveaus.”

In Bergamo zeggen bewoners dat de surrealistische stilte van de lege stad alleen wordt doorbroken door het continue geluid van ambulancesirenes. Begrafenisondernemingen zijn overweldigd; het leger is verantwoordelijk voor het opstapelen van de doodskisten. Op het hele schiereiland kunnen geen goede begrafenissen of gedenktekens worden uitgevoerd, aangezien het virus een hele generatie decimeert, althans in Lombardije.

“Ouderen met reeds bestaande aandoeningen” worden ze gebeld. In de lokale krant zijn de nieuwspagina’s vervangen door overlijdensberichten: foto’s en namen die de figuren uit deze tragedie een gezicht geven. 

Ziekenhuizen zijn gesloten voor bezoeken en Covid-patiënten op de rand van de dood kunnen geen afscheid nemen van dierbaren. Ze sterven in eenzaamheid, zonder liefkozing – een tekort dat artsen, verpleegsters en vrijwilligers vaak compenseren via tablets en videogesprekken.

“Patiënten hebben geen comfort voor de familie, het is extra lijden”, zegt Cosentini met een zwaar hart, “het is een heel bijzondere, zeer diepe en hechte relatie met Covid-patiënten. Het is een uitzonderlijke situatie, voor ons maar ook voor de patiënten zelf, die eigenlijk anders zijn dan de patiënten die we gewoonlijk zien. We voelen allebei deel uit van dezelfde tragedie. ” 

Als de artsen van het Rode Kruis een ernstig zieke patiënt van huis gaan halen, zwaait de familie van ver, zonder te weten of ze elkaar ooit nog zullen zien.

Ongewapend ten strijde trekken

Alleen al in de provincie Bergamo zijn 1.759 mensen gestorven aan Covid-19, maar er kunnen er nog veel meer zijn. Veel sterfgevallen werden niet toegeschreven aan het coronavirus omdat ze thuis stierven en daarom niet werden afgenomen, vertelde de burgemeester van Bergamo, Giorgio Gori, aan de media.

“We kunnen het niet uitsluiten. Oude mensen met een zeer klein reservevolume of in een gecompromitteerde situatie worden thuis gehouden door hun familieleden”, zegt Cosentini.

In de zwaarst getroffen gebieden waar de bedden opraken, helpen familieleden oudere patiënten thuis tot aan de dood. “Inderdaad, deze sterfgevallen hadden Covid’s statistieken kunnen mislopen. De paradox is dat oudere en gecompromitteerde patiënten nauwelijks overleven, en als ze in het ziekenhuis worden opgenomen, worden ze bij hun familie weggehaald”, voegt hij eraan toe. 

‘In deze gevallen valt de beslissing om de zieken al dan niet te behandelen enerzijds bij de nabestaanden en anderzijds bij de ziekenhuizen die minder bedden moeten beheren dan de vraag.’

Paola Pedrini, secretaris van de Italiaanse Federatie van Huisartsen (FIMMG) van Lombardije, definieert de vrijgegeven cijfers als ‘steeds onbetrouwbaarder’. 

Ze zegt dat verwarring over de noodcijfers van het coronavirus de verantwoordelijkheid van de generaals in de ” Caporetto ” van de Italiaanse volksgezondheid niet mag verbergen , verwijzend naar de vernederende nederlaag van het Italiaanse leger in de Eerste Wereldoorlog in de slag om Caporetto. 

De FIMMG vroeg om gezondheidswerkers onmiddellijk in veilige zorg te plaatsen. Haar woede is dat veel huisartsen in Italië aan de frontlinie zijn achtergelaten om al die patiënten te behandelen en niet worden opgenomen in ziekenhuizen. 

In de provincie Bergamo kregen 130 van de 700 huisartsen coronavirus. Italië heeft het grootste aantal infecties onder gezondheidswerkers – tot dusver zijn 51 artsen overleden. 

“Volgens de indicaties van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn er verschillende graden van bescherming, afhankelijk van de nabijheid van de patiënt. Als je manoeuvres moet uitvoeren die de verspreiding van flügge mogelijk maken , die druppeltjes die de infectie overbrengen, heb je moeten specifieke apparaten dragen ”, legt de Milanese arts uit. Apparaten en uitrusting verkrijgbaar in de ziekenhuizen van Milaan of Bergamo – maar moeilijk elders te vinden.

“Ze geven ons maar één dagelijkse kit die we moeten uitdoen en weer moeten omdoen”, legt Loredana uit, een arts die vrijwillig het ziekenhuis van Desenzano del Garda in Lombardije bereikte, vanuit haar geboortestad Abruzzo, om de noodhulp te ondersteunen. 

“Degene die het (Hazmat) pak heeft, is omdat hij het uit zijn eigen zak heeft gekocht, daarnaast hebben we een katoenen uniform waarop we een normale jas dragen. Vervolgens een FFP2-masker met daarop een chirurgisch jasje dat ik van huis meebreng en niet -isolerende oogbescherming. “

Een andere arts zegt: “Vasthouden aan de militaire vergelijking, in de strijd tegen een vijand wel een virus – want in de afdelingen Het is een oorlog-achtige situatie – het is eenvoudig te begrijpen dat als je je soldaten in ongewapend te sturen, ze zullen sterven. ”