COVID-19: Te midden van crisis, Italiaanse en Amerikaanse gezondheidszorg

Ondanks Joe Biden’s recente pot-shot op de worstelende reactie van Italië op de pandemie, zegt Andrew Spannaus dat de Italiaanse en Amerikaanse medische systemen meer gemeen hebben dan velen beseffen.

Andrew SPANNAUS

Tijdens de maart 15 Democratische presidentiële debat tussen Joe Biden en Bernie Sanders, moderator Jake Tapper van CNN gevraagd hoe een dergelijke situatie in Italië, waar in sommige gebieden artsen worden gedwongen te vermijden om te beslissen wie krijgt dringende behandeling en wie niet om te overleven het coronavirus. Toen Biden aan de beurt was om te antwoorden, zei hij: “ Met alle respect voor Medicare voor iedereen, heb je een systeem voor één betaler in Italië. Daar werkt het niet … Dat zou het probleem helemaal niet oplossen . ‘

Biden riep vervolgens prompt op om een ​​behandeling voor iedereen te garanderen, ongeacht de kosten, precies het uitgangspunt van een systeem voor één betaler: “We kunnen dat nu regelen door ervoor te zorgen dat niemand vanwege de crisis voor behandeling hoeft te betalen, periode. . Niemand hoeft te betalen voor welke drugs dan ook, periode, vanwege de crisis. ‘

Dus in “normale” tijden vindt Biden het niet nodig om een ​​garantie van universele dekking te bieden. In noodgevallen echter: “We hebben gewoon een wet aangenomen waarin staat dat u niets hoeft te betalen, periode.”

Blijkbaar zijn gezondheidsproblemen voor mensen die geen verzekering hebben geen noodgeval totdat ze anderen bedreigen.

Sanders heeft de kans gemist om Biden te bellen over deze flagrante tegenstrijdigheid en heeft ook niet direct de beschuldiging beantwoord dat een systeem met één betaler zoals Italië niet voldoet aan de test van de crisis. Hij richtte zich in plaats daarvan op het falen van het Amerikaanse systeem om alle mensen gezondheidszorg te bieden, waarbij hij benadrukte dat de huidige crisis ‘een slechte situatie alleen maar erger maakt’.

Biden suggereerde dat de situatie in Italië bewijst dat een openbaar systeem niet werkt. Sanders zei daarentegen dat hij in principe de particuliere verzekering volledig wilde beëindigen. Geen van deze ideologische posities weerspiegelt hoe het gezondheidssysteem in Italië functioneert. Hoewel Sanders ‘roep om een ​​openbare zorggarantie een fundamenteel doel is dat moet worden nagestreefd, is het essentieel om ook de financiële mentaliteit op korte termijn te identificeren die de gezondheidszorg de afgelopen decennia in zowel openbare als particuliere systemen heeft doordrongen.

Systemen in Italië en de VS.

Dus hoe functioneert de gezondheidszorg in Italië? En hoe verhoudt het zich tot dat van de Verenigde Staten?

Italië biedt een universele dekking – net als de meeste Europese landen – in de context van een gemengd publiek-privaat systeem. Volgens de OESO is de  verhouding tussen de overheidsuitgaven en de particuliere uitgaven aan gezondheidszorg  in Italië 77 procent / 23 procent.

De meeste Europese landen bevinden zich in hetzelfde bereik, dwz het systeem is niet volledig openbaar; er bestaan ​​veel particuliere aanbieders, waardoor patiënten kunnen betalen voor diensten via zowel het openbare systeem als privé. Het idee van Sanders om de particuliere verzekering helemaal te schrappen, zou dus niet aansluiten bij de sociaal-democratische systemen in Europa; zelfs in  Denemarken, vaak als voorbeeld genomen,  bedragen de particuliere uitgaven bijna 20 procent.

Hoe zit het met de Verenigde Staten? Volgens dezelfde OESO-statistieken bedragen de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg ongeveer 47 procent van het totaal. Overheidsuitgaven hebben dus een kleinere, maar nog steeds aanzienlijke rol. Als u wordt gedekt door Medicare, Medicaid of de Veterans Health Administration, gebruikt u in wezen een systeem voor één betaler, maar een systeem dat 30 procent minder van de behoeften van de bevolking dekt dan dat in Italië. U heeft ook een aantal eigen uitgaven voor bezoeken en drugs, maar u krijgt gegarandeerd een door de overheid bepaald niveau van behandeling.

In de Verenigde Staten nemen veel senioren het aanvullende beleid van Medigap of Medicare Advantage-plannen af, omdat het openbare systeem nog steeds mensen met kosten te maken geeft voor bezoeken en behandelingen die snel exorbitant kunnen worden, met name voor drugs.

In Italië daarentegen kosten voorgeschreven medicijnen zeer weinig, over het algemeen slechts ongeveer $ 2 per recept. Als u een merkgeneesmiddel wilt, in plaats van het generieke, betaalt u iets meer, maar nog steeds slechts ongeveer $ 5.

Doktersbezoeken zijn anders. In het Italiaanse openbare systeem hebben de kosten voor bezoeken of diagnostische examens een eigen bijdrage die varieert van $ 30 tot $ 60,  vergelijkbaar met de kosten in de VS  met verzekering.

Het meest zichtbare nadeel van het openbare systeem wordt echter vertegenwoordigd door wachttijden voor afspraken. Als u niet als een dringend geval wordt beschouwd, kunt u in sommige gebieden maanden wachten. Uw huisarts kan dit opheffen door binnen drie dagen een bezoek te eisen of door een middelhoog prioriteitsniveau toe te kennen. Maar veel mensen sluiten liever een particuliere verzekering af die bezoeken binnen één tot twee weken mogelijk maakt en die de eigen bijdragen dekt; over deze plannen wordt vaak onderhandeld door vakbonden of vakverenigingen en worden aangeboden aan grote categorieën werknemers in het hele land.

Een ander verschil is het eigendom van zorginstellingen. In de Verenigde Staten is slechts ongeveer 18,5 procent van de ziekenhuizen in handen van de overheid, terwijl 56,5 procent non-profitorganisaties zijn en de overige 25 procent faciliteiten met winstoogmerk ( gegevens voor 2018 ). In Italië is een kleine meerderheid van de ziekenhuizen in handen van de overheid ( 52 procent procent ); significant, maar minder dan wat je zou verwachten in een systeem met één betaler. Bijna de helft van de voorzieningen is privé, maar het merendeel van de diensten die ze leveren, wordt over het algemeen betaald via het openbare systeem.

Resultaten meten

De grote vraag is hoe deze verschillen de uitkomsten beïnvloeden. Geen van beide systemen is puur openbaar, noch is er een puur privé. Maar wat is beter in het zorgen voor de bevolking?

De Wereldgezondheidsorganisatie rangschikt het Italiaanse gezondheidssysteem  nr. 2  in de wereld; de Verenigde Staten zijn 37. Rangschikkingssystemen zijn  een complex proces , omdat het niet eenvoudig is om onderscheid te maken tussen het uitvoeren van behandelingen en andere elementen die van invloed zijn op de gezondheid van de bevolking. Italië heeft een van de  hoogste levensverwachtingen ter wereld  (82,7), terwijl de Verenigde Staten opnieuw ver achterblijven (77,8). Deze cijfers weerspiegelen echter zeker andere factoren zoals voeding,  armoede en wapengeweld; alle punten waarop Italië een voordeel heeft. Het meten van de  algehele gezondheid van de bevolking  en hoe het gezondheidssysteem omgaat met pathologieën zijn twee verschillende dingen.

Wat betreft de behandeling van specifieke ziekten, kunnen de Verenigde Staten op zijn minst in de buurt komen van de vaak herhaalde bewering dat ze ‘ de beste gezondheidszorg ter wereld’ hebben . De OESO-  statistieken plaatsen de VS op de  eerste plaats wat betreft de overleving van borstkanker door de patiënt, de vierde op ischemische beroertes, de vijfde op colorectale kanker en de zevende op hartaanvallen. Italië loopt achter op al deze maatregelen, hoewel het  nog steeds tot de meest geavanceerde landen  ter wereld behoort .

Ondanks deze cijfers vinden veel Italianen met wie ik heb gesproken het moeilijk om de sterke punten van het Amerikaanse systeem te herkennen, omdat ze het gek vinden dat de Verenigde Staten geen ‘gratis’ (met andere woorden door de belastingbetaler ondersteunde) gezondheidszorg garanderen iedereen. Dit brengt ons bij de voor de hand liggende problemen in de Verenigde Staten: kosten en ongelijkheid.

Zoals mensen die bekend zijn met beide systemen weten, kunt u, als u in de VS goed verzekerd bent, uitstekende zorg krijgen: geavanceerde behandeling, korte wachttijden en dezelfde arts in de loop van de tijd (vaak niet mogelijk in openbare systemen). Maar er zijn tientallen miljoenen mensen zonder ziektekostenverzekering. Volgens sommige schattingen was maar liefst  45 procent van de volwassenen  in de werkende leeftijd in 2018 onverzekerd of onderverzekerd.

Amerikanen  stellen medische zorg uit  omdat het te veel kost: gemiddeld  21,5 medische behandelingen , tests of follow-ups per 100 patiënten vanwege kosten, vergeleken met slechts 3,2 in Italië. Zo worden mensen zieker, hebben ze meerdere aandoeningen en is de behandeling uiteindelijk  te weinig, te laat . Dit maakt niet alleen het leven in normale tijden voor tientallen miljoenen Amerikanen meetbaar slechter, maar als het gaat om een ​​epidemie – zoals Sanders terecht opmerkte tijdens het laatste debat – betekent dit dat iedereen een  groter risico loopt . Geconfronteerd met de COVID-19-pandemie, kunnen de zwakke punten van het Amerikaanse systeem worden uitvergroot.

Belang van een openbare garantie

Ondanks de verdeeldheid onder politici in Italië over de mate waarin particuliere voorzieningen moeten worden gestimuleerd, is het zowel links als rechts duidelijk dat de kracht van het systeem van het land ligt in de universaliteit ervan. Giulio Gallera is de regionale gezondheidsraad voor Lombardije, momenteel het zwaarst getroffen gebied ter wereld. Op 20 maart vertelde Gallera, die de centrumrechtse Forza Italia-partij vertegenwoordigt, aan  Consortium News  dat ondanks de moeilijkheden “het Italiaanse systeem standhoudt, dankzij het universele karakter ervan”. Het zou volgens hem een ​​enorm risico zijn om ‘slechts enkelen te behandelen en niet anderen’.

Carlo Borghetti, gezondheidsexpert in de centrumlinkse Democratische Partij, is de vice-president van het regionale parlement van Lombardije. Hij zei ook dat het systeem het goed doet gezien de omstandigheden, terwijl hij het belang benadrukt van lokale monitoring om snel nieuwe infecties te identificeren en zo de verspreiding van het virus te voorkomen. ‘Godzijdank is hier een openbaar systeem’, voegde hij eraan toe, ‘ik weet niet hoe het zou gaan in een land zonder een.’

Toch is het moeilijk om de bereidheid van Italië voor deze crisis niet in twijfel te trekken. Het systeem in Lombardije is overweldigd door het grote aantal COVID-19-gevallen, wat wijst op een gebrek aan voldoende intensive care-afdelingen, ademhalingstoestellen en persoonlijke beschermingsmiddelen zoals maskers, die het land niet produceert.

Bovendien heeft Italië moeite om over te stappen op wijdverbreide tests, die nodig zijn om het door Borghetti genoemde type lokale monitoring te implementeren. Het probleem is niet het ontbreken van uitstrijkjes om monsters te nemen, maar vooral het kleine aantal laboratoria dat ze kan verwerken, slechts drie in heel Lombardije, een regio met 10 miljoen inwoners.

Er worden inspanningen geleverd om de capaciteit te vergroten en het Italiaanse bedrijf DiaSorin SpA heeft zojuist een nieuwe testmethode ontwikkeld, waarmee de reactietijd van vier uur naar twintig minuten kan worden teruggebracht. Italianen merken met trots op dat zelfs  de Amerikaanse Food and Drug Administration  op DiaSorin vertrouwt, onder meer door financiering te verstrekken voor de ontwikkeling van de nieuwe technologie.

Een statistiek die opvalt, is het lage  aantal ziekenhuisbedden  in Italië: 3,2 per 1.000 mensen, vergeleken met 8 in Duitsland en meer dan 12 in Zuid-Korea. Toch doen de Verenigde Staten het nog slechter met 2,8. Op het gebied van bedden voor acute zorg – een sleutelfactor in de huidige crisis – lijken de Verenigde Staten  ver voor te blijven , ondanks verschillen in statistieken uit verschillende bronnen.

Borghetti zegt dat ziekenhuisbedden niet langer de manier zijn om de gezondheidszorg te meten; investeringen in drugs en technologie worden de prioriteit; en Italië vergroot snel de capaciteit om de crisis het hoofd te bieden, gaande van 5400 bedden voor intensieve zorgen tot meer dan 8000 in de afgelopen weken, volgens  Angelo Borrelli , de nationale commissaris voor de coronavirus-noodsituatie. En een ander Italiaans bedrijf uit de stad Modena heeft nu een ademhalingstoestel ontwikkeld dat twee patiënten tegelijk kan  behandelen .

Effecten van bezuinigingen

Toch valt niet te ontkennen dat het bezuinigingsbeleid, gedreven door de vraag om de openbare begrotingen te verlagen om de investeerders op de financiële markten te kalmeren, een hard effect heeft gehad op het Italiaanse openbare systeem.

Massimo Garavaglia was van 2013 tot 2018 de wethouder van de regio Lombardije, en vervolgens de vice-minister van Financiën van de kortstondige ‘populistische’ regering, gevormd door de Liga en de Vijfsterrenbeweging in 2018. Op 20 maart stuurde hij  Consortium News  een reeks statistieken van het ministerie van Financiën over hoeveel er in de jaren 2010 door de nationale overheid is bezuinigd, waardoor de uitgaven voor gezondheidsbehoeften in minder dan 10 jaar met 8 procent zijn verlaagd, van 6,86 procent tot 6,32 procent van het bbp (zie grafiek ).

De totale uitgaven voor onderwijs, gezondheidszorg en vervoer zijn tussen 2009 en 2017 met 14 procent verlaagd. Het lijdt dus geen twijfel dat het begrotingsbeleid de zaken heeft verergerd,   aangezien sommigen aan de rechterkant het argument voeren dat door de overheid beheerde gezondheidszorg de kosten altijd verlaagt en daarmee de kwaliteit van zorg.

Toch is dit resultaat ten minste gedeeltelijk te danken aan een bewuste poging om de  Italiaanse gezondheidszorg geleidelijk te privatiseren . Marktmechanismen die in de jaren negentig werden ingevoerd, vielen samen met de algemene golf van  deregulering- en liberaliseringsmaatregelen  die werden uitgevoerd om het door de Europese Unie gevraagde globaliseringsbeleid te voeren in overeenstemming met de  wensen van de westerse financiële elites .

Ondanks beweringen van de aanhangers van de vrije markt, toont onderzoek ook aan dat het privatiseringsproces de resultaten helemaal niet verbeterde: “Hogere uitgaven voor openbare verstrekking van gezondheidsdiensten kwamen overeen met snellere verlagingen van vermijdbare sterftecijfers.”

Fabio Dragoni, de manager van een privé-gezondheidsinstelling in Empoli (Toscane) en een economisch analist voor de krant  La Verità , zei het bot in een telefonisch interview met  Consortium News op 21 maart: “Het is wiskunde. Door bezuiniging is het aantal diensten dat onder het nationale systeem valt, verlaagd. Als gevolg hiervan betaalt de burger ofwel uit eigen zak of met een particuliere verzekering, of krijgt hij geen zorg. ”

Financiële mentaliteit versus welzijn

De Verenigde Staten zitten in wezen in dezelfde boot. Allereerst is bijna de helft van de uitgaven voor gezondheidszorg openbaar, zoals we hierboven hebben gezien; het is geen ‘privé’-systeem, maar een gemengd systeem waarin de armen, ouderen en veteranen een openbare garantie hebben via Medicaid, Medicare en de VA, terwijl de rest van de bevolking wordt verdeeld tussen de welgestelden en uitstekende zorg krijgen, en tientallen miljoenen die moeten kiezen tussen hun gezondheid en financiële ondergang als ze ziek worden.

De Amerikaanse publieke kant is ook voortdurend onderworpen aan dezelfde soort begrotingsoverwegingen als in Europa, zowel van democratische als republikeinse administraties. President Barack Obama presenteerde herhaaldelijk de Affordable Care Act als een manier om het tekort te  verminderen , terwijl het recente begrotingsvoorstel van het Trump White House   in de tegenovergestelde richting gaat van de belofte om gezondheidsuitgaven niet aan te raken.

De dramatische expansie van een winstgevende, financiële benadering van gezondheidszorg, veroorzaakt door  de ontwikkeling van zorgorganisaties  in de jaren zeventig, is negatief gebleken voor de algehele zorg: volgens  een studie uit 2008,  gepubliceerd door het National Institute of Health: “De slechte prestaties van de VS gezondheidszorg is direct toe te schrijven aan het vertrouwen op marktmechanismen en bedrijven met winstoogmerk, en zou andere landen moeten waarschuwen voor dit pad. “

De bedreiging voor de gezondheidszorg door de mentaliteit van een boekhouder komt dus van twee kanten: enerzijds bezuiniging, die monetaristische parameters boven welzijn plaatst, en anderzijds het zoeken naar bronnen van financiële winst, die degenen die niet kunnen betalen, weglaat .

Wat betreft het kiezen van welk type systeem beter is, kan het beste een ideologische benadering worden achtergelaten. Er zijn maar weinig landen die een puur publiek of privaat systeem hebben. De meeste hebben een mix tussen beide, en het is logisch om de praktijken in beide te handhaven die tot het hoogste zorgniveau leiden.

De uitdaging is hoe we dat aan iedereen kunnen bieden, waarbij elke vorm van feitelijke rantsoenering wordt vermeden, hetzij door overheidsbeslissingen of door marktmechanismen.

Het gebrek aan paraatheid voor de huidige crisis benadrukt de tegenstrijdigheid in de aanpak van Biden: het idee dat we geen overheidssysteem nodig hebben, maar in noodgevallen moeten we iedereen een openbare garantie bieden voor gratis gezondheidszorg.

Als het de rol van de overheid is om de gezondheid van al haar burgers te verzekeren, dan zou het onaanvaardbaar moeten zijn om iemand achter te laten, zelfs in periodes waarin het gemakkelijker is om hun benarde situatie te negeren. Een pandemie als COVID-19 verergert het probleem alleen maar, wat aantoont dat de financiële mentaliteit die wijdverbreid is geworden in zowel de openbare als de particuliere gezondheidszorg, ons onvoorbereid heeft gemaakt om het hoofd te bieden aan de bedreigingen waarmee we vandaag worden geconfronteerd.