Amerika moet sluiten

De VS verliezen de strijd tegen Covid-19. De enige manier om snel te winnen, is door te sluiten.

De afgelopen zes maanden was een Amerikaans experiment met Covid-19 : kan het land bars, restaurants, sportscholen en andere bedrijven open houden terwijl het het virus bestrijdt met mildere maatregelen, waaronder wat sociale afstandelijkheid en wijdverbreide maskering?

Zes maanden na het einde van de voorjaarssluitingen is het antwoord duidelijk: de mildere aanpak werkt niet.

De VS overtroffen op 4 november 100.000 dagelijkse nieuwe gevallen van coronavirus, en sindsdien zijn er regelmatig nieuwe records gebroken voor coronavirusgevallen – met het meest recente record op vrijdag meer dan 180.000. Ziekenhuisopnames zijn omhooggeschoten tot het hoogste niveau van de pandemie, waardoor een groeiend aantal ziekenhuizen in de VS, van Arizona en Texas tot Ohio en Tennessee, bijna of bijna vol is. En het aantal doden stijgt: nu weer boven de 1.000 per dag , met een toenemende kans dat het land de komende weken en maanden de 2.000 of zelfs 3.000 per dag zal overtreffen – bovenop de meer dan 246.000 Covid-19-sterfgevallen die Amerika heeft gezien tot dusver.

In tegenstelling tot de lente-uitbraak, is de huidige ramp niet geïsoleerd in het gebied van New York City en een paar andere staten. Het is echt nationaal: elke staat heeft nu dagelijks meer dan 4 nieuwe gevallen van coronavirus per 100.000 mensen, de norm om Covid-19 onder controle te hebben. En sommige staten breken nu 100 dagelijkse nieuwe gevallen per 100.000 – wat maanden geleden ondenkbaar was. Dat zal het veel moeilijker maken om op uitbraken te reageren, aangezien staten die met hun eigen crises te maken hebben, niet in staat zullen zijn om, zoals in de lente en zomer, versterkingen van artsen en verpleegsters te sturen om andere plaatsen te ondersteunen.

“Dit is het ergste dat we het hebben gezien”, vertelde Saskia Popescu, een epidemioloog van infectieziekten.

De explosieve groei van het coronavirus heeft plaatsgevonden voordat Thanksgiving, Kerstmis en Nieuwjaar zijn ingesteld om vrienden en familie samen te brengen in grote bijeenkomsten die kunnen uitgroeien tot superspreidende evenementen . Het is ook grotendeels voordat kouder weer in de meeste van de VS mensen naar slecht geventileerde binnenruimtes duwt waar het virus zich gemakkelijker verspreidt. Het land slaat records voordat experts denken dat Covid-19-zaken nog verder zullen schieten.

Nu de mildere maatregelen falen, is het duidelijk wat er moet gebeuren: om mogelijk honderdduizenden sterfgevallen te voorkomen in de maanden voordat een vaccin algemeen beschikbaar wordt, moet de VS weer sluiten. Dat betekent dat persoonlijke, binnendiensten bij niet-essentiële bedrijven, met name bars en restaurants, tijdelijk moeten worden bekist; beperking van grotere bijeenkomsten, ook in privéwoningen; en mensen aanmoedigen, of regelrecht verplichten, om zoveel mogelijk thuis te blijven – alleen uitgaan voor voedsel, werk, lichaamsbeweging, gezondheidszorg en andere basisbehoeften – en hun sociale interacties te beperken tot hun eigen huishoudens.

Sommige plaatsen nemen al stappen in deze richting, zoals New Mexico , Oregon , Chicago en El Paso, Texas . Maar om dit te laten werken, moet het veel wijdverbreid zijn – dus het wordt waarschijnlijker dat het hele land de verspreiding kan stoppen.

Dit betekent niet dat ze op dezelfde manier worden vergrendeld als op veel plaatsen in de lente. Sindsdien hebben we veel geleerd over wat wel en niet werkt, en we kunnen die lessen dienovereenkomstig toepassen, bijvoorbeeld door buitenruimtes zoals parken open te houden.

Het zou ook niet moeten betekenen dat individuen en bedrijven die door sluiting zijn gekwetst, in de steek worden gelaten. In het voorjaar keurde het Congres economische hulp goed voor arbeiders en bedrijven om het leed dat een lockdown met zich meebrengt te verlichten. Deskundigen zijn het er over het algemeen over eens dat, als sluiting opnieuw nodig is, het Congres soortgelijke stappen moet ondernemen – van het stimuleren van werkloosheidsverzekeringen tot het bieden van financiële hulp, zelfs een reddingsplan , aan de meest getroffen bedrijven. Dit verlicht niet alleen het economische leed van mensen, maar maakt sluiting ook draaglijker en daarmee duurzamer.

Niemand wil dat dit waar is. Ik wil niet dat dit waar is. De experts die ik sprak waren verdeeld over de vraag of dergelijke agressieve beperkingen nodig zijn. Jen Kates, directeur van het wereldwijde gezondheids- en hiv-beleid bij de Kaiser Family Foundation, herhaalde anderen die beweerden dat de VS nog steeds veel beter werk zouden kunnen doen met testen, traceren en maskeren. “Ik denk dat er andere manieren zijn om dit te bereiken zonder naar een lockdown te hoeven gaan,” zei Kates.

Maar we hebben nu keer op keer gezien wat er gebeurt als landen proberen om met name binnenbedrijven open te houden, omdat zaken hoog blijven of stijgen. In tegenstelling tot veel landen in Europa, Azië en Oceanië, hebben de VS gevallen nooit echt onderdrukt, buiten een handvol staten, vooral omdat ze zo snel heropenen. Dat heeft het land in een kwetsbare positie achtergelaten terwijl we ons wagen aan wat misschien wel de ergste Covid-19-uitbraak is die het land ooit zal meemaken.

De tijd raakt op. Met het coronavirus duurt het weken voordat de infecties die zich voordoen in ziekenhuizen of mortuaria verschijnen. Dat betekent dat de gruwelijke cijfers die we nu zien eigenlijk signalen uit het verleden zijn, zoals gegevens die even nodig hadden om onze ogen te bereiken. De huidige realiteit is waarschijnlijk veel erger, en we zullen het de komende weken zien in recordopnames en sterfgevallen. Dat maakt het probleem des te urgenter en dwingt ons om te racen om een ​​nog slechtere toekomst af te wenden dan we misschien hadden verwacht.

De keerzijde is de finish van deze pandemie is nog nooit zo duidelijk geweest. Deze maand zagen we berichten dat we binnenkort echt een zeer effectief vaccin zouden kunnen hebben . De massadistributie is waarschijnlijk nog maanden verwijderd – mogelijk tot de lente van 2021 of later – maar eindelijk hebben we een idee van hoe en wanneer dit allemaal zou kunnen eindigen.

Maar eerst moet de VS een herfst en winter doormaken die de ergste van Covid-19 zou kunnen zijn. Opnieuw sluiten lijkt steeds meer de beste manier om ervoor te zorgen dat meer van ons de finish halen.

Sluiting kan de verspreiding stoppen

In maart tot en met mei werd een groot deel van Amerika, onder federale leiding om dit te doen, op slot gedaan. Dat bracht zowel steden als staten ertoe variaties op te leggen aan bestellingen voor thuisblijven, waardoor openbare locaties en bedrijven werden gesloten, behalve die welke als “essentieel” werden beschouwd, zoals supermarkten en apotheken. Mensen kregen het advies of het mandaat om thuis te blijven, niet om te gaan met mensen in andere huishoudens en grote bijeenkomsten te vermijden.

Het werkte. Een Health Affairs studie gevonden door de overheid opgelegde sociale afstand maatregelen verminderde de groei van coronavirus gevallen, met name bleef langer maatregelen op zijn plaats. Een studie in The Lancet leverde vergelijkbare resultaten op. Een studie van de Centers for Disease Control and Prevention of Delaware ontdekte dat de blokkering, gecombineerd met contactopsporing en een maskermandaat, bijdroeg aan 80-plus procent dalingen in gevallen van coronavirus, ziekenhuisopnames en sterfgevallen tegen de zomer.

Een meer pessimistisch werkdocument, gepubliceerd door het National Bureau of Economic Research, toonde aan dat, hoewel lockdowns Covid-19-gevallen verminderden, hun effect mogelijk beperkt was omdat mensen op dat moment al vrijwillig thuis bleven. Maar dat betekent nog steeds dat het concept van mensen die sociaal afstand nemen en hun interacties beperken, nog steeds effectief is. (Dat verschilt van de huidige situatie, waarin steeds minder mensen vrijwillig afstand nemen.)

Lockdowns hebben ook duidelijk gewerkt op plaatsen waar Covid-19 opnieuw de kop opstak. In september leed Israël aan de ergste uitbraak van Covid-19 ter wereld op dat moment. Het land probeerde eerst mildere, meer gerichte maatregelen – en nadat ze faalden, legde het een lockdown op. En ondanks enige publieke oppositie heeft het gewerkt om het aantal gevallen van oktober tot deze maand enorm te verminderen .

Met name meer Europese landen, waaronder Frankrijk, Duitsland en het VK, zijn de afgelopen weken ook weer gesloten na het proberen van mildere maatregelen, die de enorme pieken in de gevallen van de afgelopen maanden niet konden stoppen. De Europese inspanningen hebben al enig succes gekend , met gevallen die beginnen te vallen of in ieder geval langzamer groeien met de nieuwe beperkingen van kracht.

Er is ook een historisch voorbeeld dat van toepassing is op de VS: tijdens de grieppandemie van 1918 sloten veel plaatsen bepaalde overdekte locaties en grote bijeenkomsten om de ziekte te beperken. Sterfgevallen kelderden. Toen de maatregelen werden opgeheven, namen de sterfgevallen weer toe en daalden pas toen de maatregelen opnieuw werden ingevoerd.

Neem de ervaring van St. Louis: in deze grafiek geven de stippellijnen het teveel aan griepsterfgevallen aan en de zwarte en grijze balken geven aan wanneer sociale afstandsmaatregelen van kracht waren. De piek kwam nadat de maatregelen waren opgeheven, en het sterftecijfer daalde pas nadat ze waren hersteld.

Amerika bevindt zich op dit moment in wezen in die tussenruimte. De overgrote meerderheid van de staten is heropend, althans gedeeltelijk, of gaat nu weer open, zelfs nu het aantal gevallen blijft toenemen. De meeste staten, zelfs die in het voorjaar zoals New York, laten mensen nu samenkomen in binnenruimtes, zoals restaurants, bars en gebedshuizen, waar het coronavirus zich gemakkelijk kan verspreiden vanwege slechte ventilatie en nauw contact met anderen .

Terwijl staten zijn heropend, hebben functionarissen in het hele land aangevoerd dat andere maatregelen, zoals fysieke afstand, maskering en agressief testen en traceren, gevallen van coronavirus kunnen beperken.

Het is waar al deze maatregelen werken om coronavirus gevallen gebaseerd op een vermindering van groeiend lichaam van het onderzoek en de real-world bewijs . Maar deze benaderingen lijken niet zo goed te werken als velen hadden gehoopt.

Een deel ervan is een therapietrouwprobleem, waarbij mensen eenvoudigweg geen sociale afstand nemen en maskeren. In sommige staten heeft een toename van grotere bijeenkomsten, zoals huisfeesten , geleid tot meer Covid-19-zaken . Het percentage maskers in het openbaar kan in sommige staten dalen tot onder de 75 of zelfs 70 procent, en de werkelijke percentages zijn waarschijnlijk lager omdat mensen misschien niet eerlijk zijn tegen de deelnemers aan de enquête over hun maskergebruik. Vijftien staten hebben nog helemaal geen maskermandaten.

Er is ook een natuurlijke spanning tussen heropening en maatregelen als sociale afstand nemen en maskeren. Mensen die bijvoorbeeld in de detailhandel en andere dienstverlenende bedrijven werken, kunnen niet altijd sociaal afstand nemen van mensen, of interactie vermijden met mensen die geen maskers dragen – kwesties waar deze werknemers mogelijk weinig controle over hebben als ze willen behouden hun banen. In sommige omgevingen zijn maskering en sociale afstand nemen in de praktijk onmogelijk, zoals in restaurants en bars waar mensen vaak urenlang krap zitten en maskers moeten afzetten om te eten of te drinken.

Het andere probleem is dat de mildere benaderingen niet goed genoeg lijken te werken wanneer de gevallen al hoog zijn of stijgen. Overweeg contactopsporing: het idee is dat “ziektedetectives” contact kunnen opnemen met mensen die positief zijn voor het coronavirus om hen te laten isoleren, hun nauwe contacten te achterhalen en die nauwe contacten in quarantaine te plaatsen. Maar dat is gewoon veel moeilijker als er meer dan 100.000 nieuwe gevallen per dag zijn – het vereist veel meer personeel, tijd en middelen. Zelfs de beste teams kunnen de exponentiële spreiding misschien niet bijhouden .

Crystal Watson, een senior geleerde aan het Johns Hopkins Center for Health Security, schatte dat het opsporen van contacten moeilijk wordt bij 10 dagelijkse nieuwe gevallen per 100.000 mensen. De VS is nu meer dan vier keer zo hoog, en sommige staten hebben de tien of zelfs 15 keer die drempel overschreden.

New York heeft veel testen, een contactopsporingsprogramma, een maskermandaat en beveelt ten zeerste sociale distantiëring aan. Maar het ziet nog steeds dat zijn zaken spiraalvormig zijn, aangezien het steeds meer wordt heropend. Omdat de toestand toegestaan binnen dineren te heropenen in New York in september, met delen van de staat heropening daarvoor zijn gevallen spiked van een wekelijks gemiddelde van 800 per dag tot meer dan 4.400. Binnen dineren verklaart niet de hele toename, maar het weerspiegelt een bredere heropening die maatregelen zoals maskering eenvoudigweg niet hebben kunnen bijhouden.

Dat alles suggereert dat sociale distantiëring, maskering, testen en traceren gevallen laag kunnen houden, althans voor een tijdje. Maar om Covid-19-gevallen te vernietigen, moet het land gewoon sluiten.

We moeten meer doen dan sluiten

Ashish Jha, decaan van de Brown University School of Public Health, herinnerde zich een recent gesprek met een democratische gouverneur over de beheersing van het coronavirus. Toen Jha voorstelde om binnenshuis te dineren, antwoordde de gouverneur onmiddellijk: “Wat heb je nog meer?” De aanbeveling was niet eens het overwegen waard.

‘Dit is waar staten zijn,’ zei Jha. “Ik zie gewoon geen enkele politieke behoefte aan een lockdown.”

Het land beweegt zich in het algemeen in de tegenovergestelde richting. Veel mensen bereiden zich voor om Thanksgiving, Kerstmis en Nieuwjaar te vieren met familie en vrienden – na het vieren van andere feestdagen, zoals Labor Day en Halloween, in grote bijeenkomsten. Er zijn meldingen van mensen die weigeren zich te laten testen, zodat ze niet hoeven te stoppen met werken als ze positief testen. Staten blijven opnieuw openen of plaatsen open laten, inclusief risicovolle binnenruimtes zoals bars en restaurants. De federale overheid heeft zelfs cruiseschepen toegestaan om weer op te starten, nadat ze in het voorjaar grote hotspots werden voor het coronavirus.

De naleving van bestaande mandaten en richtlijnen is ondertussen onregelmatig. Sommige experts voerden aan: als we mensen niet kunnen laten maskeren, kunnen we ze dan echt laten sluiten? “Ik zou het als een fantasie kunnen omschrijven”, vertelde Kumi Smith, een epidemioloog aan de Universiteit van Minnesota. “Ik weet niet welke politieke en culturele sterren zouden moeten afstemmen, echt, Amerikanen overal om de ernst van de situatie te waarderen en veel persoonlijke offers te brengen.”

Maar dit zou ook kunnen worden omgezet in een argument voor een ander huisverbod: als mensen niet vrijwillig afstand nemen en geen offers brengen, zou de overheid kunnen proberen hun hand te forceren.

Er zijn echte nadelen aan sluiting. Gedurende de pandemie, mensen hebben meer psychische problemen gemeld , en sterfgevallen door overdoses zijn toegenomen . Er zijn enorme economische problemen, waarbij de blokkering van de lente leidt tot recordbrekende werkloosheidsaanvragen (in de miljoenen) en een waarschijnlijke toename van armoede die alleen kan worden voorkomen door de CARES-wet die door het Congres is aangenomen .

De effecten van de lockdown waren ook ongelijk. Terwijl rijkere mensen met kantoorbanen grotendeels konden overschakelen naar thuiswerken, verloren werknemers met een lager inkomen ofwel hun baan omdat hun werkgevers stopten of werden ze in feite gedwongen om te werken op “essentiële” werkplekken. Een Nature- studie , waarbij naar gsm-gegevens werd gekeken, ontdekte dat de mobiliteit tijdens de vergrendeling in de lente aanzienlijk meer daalde in gemeenschappen met een hoger inkomen dan in hun tegenhangers met een lager inkomen.

“Het voelt gewoon niet rechtvaardig voor mij”, vertelde Stefan Baral, een arts-epidemioloog aan de Johns Hopkins University, me. “Er is een enorm aantal interventies die we zouden kunnen doen om transmissieketens te doorbreken en om mensen te ondersteunen en in hun kracht te zetten” – zonder, zo betoogde hij, sluiting en alle negatieve gevolgen die dat zou kunnen hebben.

Maar veel van deze problemen kunnen worden verzacht door meer actie van het Congres. Net zoals de CARES-wet de vergrendeling van de lente voor velen draaglijker maakte, zou ook meer economische hulp de komende maanden kunnen.

Experts hebben veel ideeën over hoe dit zou kunnen werken. Een deel daarvan zou eenvoudigweg een herhaling of verlenging van de CARES-wet kunnen betekenen, zoals de werkloosheidsuitkeringen die zijn verlopen of aan het einde van het jaar zullen aflopen . Een nieuwe stimuleringsronde, inclusief loonstrookjes aan Amerikanen, zou mogelijk verlies van inkomstenbronnen draaglijker kunnen maken. Bedrijven die gedwongen worden te sluiten, zoals bars en restaurants, en hun werknemers kunnen genezen worden met een reddingsplan of een andere vorm van financiële hulp. Als mensen de ziektekostenverzekering verliezen als ze banen verliezen, zou het Congres de steun voor vangnetprogramma’s zoals Medicaid of COBRA kunnen vergroten .

Veel van deze programma’s zouden kunnen helpen of zelfs expliciet gericht kunnen zijn op gemeenschappen met een lager inkomen om ook economische ongelijkheden te verminderen.

Dit is niet alleen belangrijk voor de economie en het financiële welzijn van mensen, maar ook om de verspreiding van het coronavirus te vertragen. Mensen zullen eerder bevelen of richtlijnen opvolgen om thuis te blijven en geen bedrijven heropenen als ze het zich kunnen veroorloven – en het land heeft mensen nodig die zich houden aan regels en aanbevelingen om dit te laten werken.

En opnieuw sluiten hoeft niet een volledige lockdown te betekenen, zoals veel landen in het voorjaar deden. Sindsdien hebben we geleerd dat sommige plaatsen, met name buiten, redelijk veilig zijn. Door zoveel mogelijk van die locaties open te houden, zou, in ieder geval in warmere klimaten, de pijn van mensen kunnen worden verlicht naarmate andere plaatsen dichterbij komen. Toegegeven, dit zal in het noorden van het land minder nuttig zijn, al is de optie van een park bij koud weer beter dan helemaal niets.

Een belangrijke fout die werd gemaakt tijdens de vergrendeling van de lente, is dat de VS de gekochte tijd niet productief hebben gebruikt. In plaats van een nationaal test- en traceersysteem op te bouwen, schoof de regering van president Donald Trump de kwestie naar de staten . Congres- en staatsfunctionarissen moeten stappen ondernemen om ervoor te zorgen dat de zaken deze keer anders lopen – het opzetten van test- en opsporingsregimes, en volledige samenwerking tussen de systemen van de staten, om de VS veilig te houden, aangezien gevallen hopelijk dichter bij nul worden onderdrukt.

Bovendien zouden alle overheidsniveaus de tijd kunnen gebruiken om zich voor te bereiden op een brede verspreiding van vaccins. Nu sommige gegevens aantonen dat we misschien binnenkort een zeer effectief vaccin krijgen, is het nu meer dan ooit de tijd om ervoor te zorgen dat honderden miljoenen Amerikanen kunnen en zullen worden gevaccineerd. Dat betekent het opzetten van distributienetwerken, inclusief het aanpakken van waarschijnlijke transporthindernissen als vaccins extreem lage temperaturen vereisen om op te slaan . Het betekent ervoor zorgen dat Amerikanen worden overgehaald om een ​​vaccin te krijgen, aangezien uit opiniepeilingen blijkt dat de helft van de Amerikaanse volwassenen, of meer, momenteel sceptisch zijn over het krijgen van een vaccin .

Cruciaal is dat het grootste deel van dit werk afkomstig moet zijn van het Congres en het Witte Huis. Een belangrijke reden waarom staten op dit moment niet sluiten, is omdat ze simpelweg niet de middelen of het bereik hebben, vooral niet omdat ze te maken hebben met een economische neergang, om voldoende financiële steun te bieden aan individuen en bedrijven die worden getroffen door nieuwe beperkingen. De federale overheid doet dat.

Het goede nieuws: als het land dit goed doet, zou het later in de winter of lente uit wijdverbreide sluitingen kunnen komen met een zichtbare finish van de pandemie. Als gevallen van coronavirus met succes worden onderdrukt, een test-and-trace-systeem nieuwe gevallen laag houdt en de distributie van vaccins klaar is om te vertrekken, zouden we kunnen kijken naar een veel betere, normalere lente dan we in 2020 zagen.

Anders gezegd: hoe pijnlijk de sluiting ook mag zijn, het hoeft hoogstens een paar maanden te duren – om zoveel mogelijk Amerikanen over de finish te dragen en een einde te maken aan deze pandemie met meer geredde levens.

Het alternatief, bij de huidige spreiding, is dat we door de winter en de lente heen gaan met een wijdverbreide plaag die mogelijk honderdduizenden Amerikanen doodt en, ironisch genoeg, ons vermogen belemmert om meer van de economie te heropenen als een groot deel van het publiek. blijft doodsbang om uit te gaan terwijl de gevallen hoog zijn en het maanden duurt om een ​​vaccin uit te rollen. (Hier is historisch bewijs voor: een voorstudie van de grieppandemie van 1918 wees uit dat de Amerikaanse steden die strengere maatregelen tegen uitbraken namen, sneller economisch herstel zagen .)

Iedereen wil weer normaal worden. Hoe impopulair de sluiting op dit moment ook is, zo kunnen we het eerder dan later doen.